In de afgelopen paar maanden is er in de (sociale en traditionele) media veel te doen geweest over de vrije artsenkeuze, of liever gezegd: de al dan niet vermeende plannen van minister Edith Schippers om die in te perken. Vaak werd het ‘marktdenken’ als schuldige aangewezen voor alles wat er mis is in de zorg, doelend op het gegeven dat er mensen werkzaam zijn bij verzekeraars en in het management van ziekenhuizen die een hoger inkomen genieten dan gezien hun prestaties of toegevoegde waarde oorbaar zou zijn terwijl er tegelijkertijd duizenden mensen die keihard werken op een schandalige manier uitgebuit worden.

Ik denk dat dat een misvatting is.

Dat er managers overbetaald worden en verpleegkundigen onderbetaald komt niet door teveel marktwerking maar door een gebrek daaraan.
Marktwerking is het verschijnsel dat mensen, als ze de keuze hebben, de producten of diensten die ze nodig hebben afnemen bij aanbieders die voor een zo laag mogelijke prijs zoveel mogelijk aan hun wensen voldoen. De voordehandliggende voordelen van een goed functionerende markt zullen een ieder bekend zijn: producten en diensten worden aangeboden voor een prijs die voor zowel aanbieder als afnemer aanvaardbaar is, aanbieders worden gestimuleerd om zich in positieve zin te onderscheiden van hun concurrenten en om als dat moet net een stap harder te lopen om ook die ene klant tevreden te stellen. Een goed functionerende markt is dus efficiënt en tegelijkertijd divers.

Informatie
Een economie waarin marktkrachten hun werk kunnen doen levert nog iets anders op wat minstens even nuttig is als efficiëntie en diversiteit: informatie. Een bakker die zijn brood voor dezelfde prijs aanbiedt als zijn concurrent maar toch veel minder klandizie heeft kan uit dat gegeven informatie afleiden. Ook als buitenstaander is het mogelijk om informatie af te leiden uit de bedrijfsvoering van ondernemers: als een bakkerszaak zo winstgevend is dat de eigenaar zich een groot huis en een dure auto kan veroorloven is dat een teken dat hij weinig last heeft van de hete adem van concurrenten. Als twee vergelijkbare bakkerszaken in dezelfde straat zo winstgevend zijn kan dat weinig anders betekenen dan dat ze bewust afgesproken hebben om niet de concurrentiestrijd met elkaar aan te gaan; ook dat is informatie die door een buitenstaander af te leiden valt.

Het alternatief: bureaucratie
Bestaat er een alternatief voor de vrije markt waarin bakkers zelf beslissen hoeveel en welk brood ze bakken? Ja, zo’n alternatief bestaat.

We zouden er voor kunnen kiezen om een Rijksbroodinstituut op te richten waar door ambtenaren besloten wordt hoeveel bakkerijen er in welke straat mogen komen en hoeveel broden die mogen bakken, en voor welke prijs ze die moeten verkopen. Mocht blijken dat er door het Rijksbroodinstituut teveel brood toegewezen is aan een bepaalde stad dan kan voor het volgende jaar de Rijksbroodplanning verlaagd worden, en mocht blijken dat er te weinig brood is dan kan de Rijksbroodplanning verhoogd worden. Uiteraard wel pas met ingang van het volgende kalenderjaar, want ook de ambtenaren van het Rijkstarwemeelinstituut hebben tijd nodig om de Rijkstarwemeelplanning aan te passen aan de verhoogde Rijksbroodplanning.

Bureaucratie, hoor ik u zeggen? Ja inderdaad, bureaucratie. Natuurlijk is het bovenstaande beeld nogal gechargeerd maar de onderliggende boodschap is dat niet: als je er niet voor kiest om marktkrachten hun werk te laten doen, om bakkers dus zelf te laten beslissen hoeveel brood ze bakken, zal er op een andere manier beslist moeten worden welke bakker hoeveel brood bakt. Hoe die andere manier er ook uit ziet, het zal altijd bureaucratischer zijn dan wanneer bakkers zelf beslissen wat en hoeveel ze bakken.

Wie minder vrije markt wil zal meer bureaucratie voor lief moeten nemen
Wie én minder markt én minder bureaucratie wil wil het onmogelijke. Minder markt (en derhalve meer bureaucratie) kan een keuze zijn, maar bedenk dan wel welke kinderen je met het badwater weggooit: informatie, efficiëntie, flexibiliteit en diversiteit.

Dan gaan we het nu over de zorg hebben.

Maar bureaucratie in de zorg is toch juist het gevolg van marktwerking?
Hoe zit dat dan met die zorgverzekeraars dan die twintig formulieren ingevuld willen hebben voordat er ook maar een pleister geplakt mag worden en zich dan ook nog bemoeien met de afmetingen van die pleister? Dat kwam toch allemaal juist doordat we marktwerking ingevoerd hadden?

Nee.

Een zorgverzekeraar die de hete adem van zijn concurrenten in zijn nek voelt zal zijn tijd niet verdoen met formuliertjes en regeltjes, die zal er alles aan doen om het zijn klanten naar de zin te maken. Als een zorgverzekeraar bezig is met zaken die niet in het belang van individuele klanten zijn is dit de waardevolle informatie die de markt geeft: waar die verzekeraar ook last van heeft, de hete adem van zijn concurrenten is het niet. Is dat een argument om de vrije markt in de zorg dan maar af te schaffen en te vervangen door institutionele bureaucratie?

Nee, natuurlijk niet.

Als het probleem is dat een viertal oligopolisten dictatoriale trekjes begint te vertonen is dát het probleem wat aangepakt moet worden. Het geheel vervangen van de vrije markt door institutionele bureaucratie is in zo’n geval een totaal buitenproportioneel middel dat, zeker op lange termijn, vele malen erger is dan de kwaal. De inwoners van de Sovjet-Unie konden daar in 1991 over meepraten.

Maar het ziekenfonds dan? Dat werkte toch best goed?
Nee, dat werkte niet goed. Vóór 2006, het jaar waarin de huidige zorgverzekeringswet het ziekenfonds verving, stegen de kosten voor bureaucratie in de zorg de pan uit. Die stijging werd pas tot staan gebracht toen er in 2006 met de zorgverzekeringswet een zekere vorm van marktwerking geïntroduceerd werd in de zorg, zoals te zien is in onderstaande grafiek:

De huidige zorgverzekeringswet: het Walhalla?
Hebben we dan met de huidige zorgverzekeringswet het Walhalla van marktwerking en efficiënte en effectieve zorg bereikt? Nee, verre van. Er zijn namelijk nog steeds middle men in het spel die veel geld in hun zak steken en maar weinig weten van wat jij als patiënt nou echt nodig hebt: zorgverzekeraars, indicatiestellers en andere spelers die niet aan het bed staan maar wel meebeslissen over de zorg die jij (of je kind, of je grootouders in hun laatste levensfase) krijgt. Hoeveel last je als individuele patiënt ook kunt hebben van indicatiestellers en verzekeraars, ze vervullen in het huidige zorgstelsel een belangrijke rol; ze zorgen er namelijk voor dat de kosten niet de pan uit rijzen en daarmee dat het hele stelsel betaalbaar blijft, in de meest letterlijke zin.

Kan die middle man niet uitgeschakeld worden?

Een persoonlijk zorgbudget
Jazeker, van die middle men kunnen we af. Namelijk door mensen zelf te laten beslissen hoe het beschikbare geld het beste besteed kan worden. Dat dat heel aardig werkt bij daklozen hadden ze in Londen al ontdekt, en ik zie niet waarom het in de zorg niet ook zou werken.

In 2013 hebben we in Nederland in totaal aan alle zorg zo’n €5600,- per persoon uitgegeven. In dat bedrag zaten alle zorggerelateerde kosten, inclusief bureaucratie, inclusief eigen bijdrages, inclusief de AWBZ, inclusief alles. Lang niet al dat geld is nuttig besteed. Niet alleen is er veel geld naar bureaucratie gegaan, er is ook zorg geleverd waarvan het ondanks alle goede bedoelingen maar de vraag is of het de levenskwaliteit van de patiënt verhoogd heeft. En tegelijkertijd zijn er mensen geweest die zorg niet gekregen hebben die ze wel keihard nodig hadden. Wie kan dat bepalen wie welke zorg nodig heeft? Indicatiestellers kunnen dat maar tot op zekere hoogte omdat ze geen volledige informatie (kunnen) hebben.

• Een indicatiesteller weet niet hoeveel pijn die negentigjarige heeft als ze ’s ochtends wakker wordt en zich probeert aan te kleden.
• Een indicatiesteller weet niet hoeveel wanhopige pogingen die jongere met autisme al gedaan heeft om bij zijn klasgenoten in de smaak te vallen.
• Een indicatiesteller weet niet dat die vrouw met dat geamputeerde onderbeen zich eigenlijk in alle opzichten prima kan redden.

Hoe nuttig en nodig het werk van indicatiestellers in het huidige stelsel ook is, het feit dat ze geen volledige informatie hebben zal er altijd voor zorgen dat er zorg geleverd wordt aan mensen die het niet nodig hebben en dat er mensen geen zorg krijgen die het wél nodig hebben.

Wat kunnen we daar aan doen?
Denk nog eens terug aan die €5600,- die we in 2013 per persoon aan zorg uitgegeven hebben. Zou het geen goed idee zijn om iedere inwoner van Nederland dat bedrag gewoon zelf naar eigen inzicht te laten besteden? Stel je eens voor:

• Niemand hoeft meer met de gemeente in discussie over thuiszorg, wie het nodig denkt te hebben betaalt het zelf uit zijn eigen zorgbudget
• Al wil je tweemaal daags naar de fysiotherapeut, als je het betaalt uit je eigen zorgbudget zal niemand je een strobreed in de weg leggen (als je zorgbudget voor een heel jaar in maart al op is dan is dat natuurlijk wel je eigen verantwoordelijkheid)
• Als je kind niet zo lekker in zijn vel zit hoef je niemand ervan te overtuigen dat er hulp moet komen; met het zorgbudget van je kind regel je gewoon zelf passende hulp.
• Zuinigheid wordt beloond: van het bedrag dat aan het eind van het jaar nog over is van je zorgbudget wordt 20% op je rekening gestort.

Openhartoperatie?
Maar, hoor ik u vragen, is die €5600,- dan ook voldoende voor een openhartoperatie of een langdurige opname? Nee. Ook als we er voor kiezen om iedereen een persoonlijk zorgbudget te geven zullen er altijd medische risico’s blijven die de hoogte van het zorgbudget te boven gaan.
Dit is waar de verzekeraars om de hoek komen kijken. In aanvulling op het zorgbudget zal een zorgverzekering onontbeerlijk zijn, maar dan wel graag een die patiënten zelf inzicht geeft in en verantwoordelijk maakt voor hun eigen zorgkosten. Dat kan bijvoorbeeld een verzekering zijn die van iedere dokters- of ziekenhuisrekening het deel dat de €1000,- te boven gaat voor 99% vergoedt. De eerste €1000 van iedere zorgrekening betaalt de patiënt uit zijn zorgbudget, net als 1% van het deel van de rekening dat de €1000,- te boven gaat.

De voordelen van een persoonlijk zorgbudget
Iedereen bepaalt zelf welke zorg nodig is en welke zorg het geld waard is. Er hoeft geen discussie meer gevoerd te worden of een openhartoperatie nog zin heeft voor een tachtigjarige. Dat bepaalt die tachtigjarige, eventueel met hulp van zijn omgeving, namelijk gewoon zelf.

Als jouw subjectieve mening is dat een zorgverlener geen waar voor zijn (of eigenlijk jouw) geld levert beëindig je de behandelrelatie en ga je naar een ander (of niet), zonder dat je daarvoor aan wie dan ook een verklaring schuldig bent. Omdat mensen hun eigen geld uitgeven zijn ze intrinsiek gemotiveerd om er op een verstandige manier mee om te gaan: van iedere euro die ze niet uitgeven vinden ze immers aan het eind van het jaar 20 cent terug op hun rekening.

Maatwerk
Net zoals iedere andere ondernemer zullen artsen gemotiveerd zijn om maatwerk te leveren en ze zullen daartoe in staat zijn zonder dat ze daarvoor verantwoording schuldig zijn aan wie dan ook anders dan de patiënt en eventueel diens omgeving. Psychiaters kunnen maatwerk bieden aan patiënten die behoefte hebben aan zekerheid door een eenduidige diagnose te stellen, terwijl patiënten die zich er prettiger bij voelen om met een werkhypothese aan de slag te gaan ook op hun wenken bediend kunnen worden.

Patiënten kiezen zelf of en met welke zorgverlener ze een behandelrelatie aangaan en ze bepalen ook zelf, op deels subjectieve gronden, of die zorgverlener zijn geld waard is. Eventueel kunnen ze bij die beslissing geholpen worden door hun huisarts, vrienden, een vergelijkingssite, de twittercommunity of wie dan ook anders.

Deskundige, innovatieve en patiëntgerichte zorgverleners zullen beloond worden met een volle wachtkamer en een royaal inkomen. De slechte zelfingenomen arts die niet naar zijn patiënten luistert zal hetzelfde lot te wachten staan als iedere andere ondernemer die slecht werk levert en niet naar zijn klanten luistert.

Bewust vermeden terminologie
Onderstaande woorden zijn mijns inziens (inmiddels) betekenisloos. Om die reden heb ik er bewust voor gekozen om ze in deze blogpost niet te gebruiken.

• Graaiers
• Solidariteit
• Neoliberaal
• Winkelende consument
• Mensbeeld